Guion de la entrevista
Nombre
completo:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Numero de teléfono o celular:
Preguntas sobre su embarazo actual
y pasado
1.- ¿Recibe
usted cuidado o control prenatal?
2.- ¿Llega usted a su consulta cada que tiene usted cita
medica?
3.- ¿Cual es la fecha esperada para el nacimiento de su bebe?
4.- ¿Este es su primer embarazo? (de ser así, omitir las
siguientes preguntas)
5.- ¿La paciente tuvo aborto?
6.- ¿Tuvo un parto prematuro durante sus anteriores
embarazos?
7.- ¿En sus pasados embarazos, sus bebes pesaron menos de
2kg?
8.- ¿Sus anteriores embarazos, fueron parto normales o cesárea?
Preguntas sobre su salud
1.- ¿Sabe usted cual es su tipo de sangre?
2.- ¿Presenta o presento preclampsia, eclampsia, diabetes
gestacional durante su embarazo?
3.- ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?
Si no ¿Cuáles son?
4.- ¿Presento algunas signos o síntomas durante su embarazo?
Si no ¿Cuáles?
5.- ¿Tuvo usted problemas posteriores al parto?
6.- ¿Siempre ha observado y seguido las prescripciones y
consejos de sus médicos?
Preguntas personales, pero sus
respuestas pueden ayudarnos durante su embarazo y brindarle un mejor servicio
1.- ¿Tuvo antecedentes de alguna enfermedad de transmisión
sexual o infecciones de transmisión sexual?
2.- ¿Se ha realizado alguna vez la prueba de VIH? (de ser así, recibió consejería)
3.- ¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la
ha maltratado física o emocionalmente?
4.- ¿Consume alcohol?
5.- ¿Fuma usted?
6.- ¿Ha consumido algunas drogas?
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
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Nombre: Edad: Talla: Peso:
Fecha
de nacimiento: Sexo: Ocupación:
Escolaridad: Fecha de
admisión: Hora:
Procedencia:
Fuente de información:
Fiabilidad
(1-4): Miembro de la
familia/persona significativa:
Antecedentes
heredofamiliares:
Antecedentes
personales no patológicos:
Antecedentes
personales patológicos:
Antecedentes
ginecoobstetricos:
|
VISITAS
DOMICILIARIAS
|
Fecha:
Hora:
Jefe
de familia:
Nombre
de la paciente:
Dirección:
Objetivos:
Actividades:
Informe:
Ejecución:
Evaluación:
Observaciones:
Plan a
futuro:
Nombre y firma del visitante
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